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Formulario Online de Inscripción

Fecha de Realización de EMDR
Nivel I:	Barcelona Madrid Valencia Vigo Sevilla Bilbao A Coruña Fuengirola Santander Donostia
Nivel II:	Barcelona Madrid
Datos Personales
Apellidos:*
Nombre:*
Domicilio:
Poblacion:
Provincia:
Código Postal:
Teléfono Fijo:
Móvil:
Email:
Dirección Web:
Fecha de Nacimiento:
DNI/NIF:
Datos Profesionales
Direccion:*
Poblacion:*
Provincia:*
Código Postal:*
Email profesional:*
Télefono Profesional:*
Nº de Colegiado:
Años de Experiencia Profesional:
Titulación Académica:*	Psicólogo Psiquiatra Médico
Otra Titulación Académica:
Otras Titulaciones:
Segmento de la Población con la que trabaja (Puede marcar varios):*	Niños Adolescentes Adultos Otros
Formación Complementaria:
Experiencia con EMDR:
Trabaja por cuenta propia	Trabaja para otra entidad
Otros datos de interés:
Datos Fiscales Rellenar en caso de diferir de los datos personales
Nombre o Razon Social:
NIF/CIF:
Domicilio:
Poblacion:
Provincia:
Código Postal:

Marcando la casilla respectiva el solicitante

Se compromete a transferir después de la admisión como socio la cuota anual en la cuenta de la Asociación (Caja Madrid, Avda. de los Toreros, 32, Madrid, cuenta 2038-1938-10-6000102903) antes el final de enero de cada año (o dentro de un plazo de 10 días de la admisión para el primer año si la exención abajo mencionada no es aplicable).
Se compromete de tener sus datos al día comunicando los cambios por el formulario electrónico o medio establecido.
Confirma de tomar nota que en la relación de los profesionales figuran exclusivamente psicólogos clínicos, psiquiatras y médicos colegiados. Los datos marcados con un asterístico aparecen en la relación de profesionales
Se obliga de utilizar como socio el acceso restringido al portal del sitio WEB de la Asociación según las reglas vigentes y de tener la contraseña secreta.

Yo, (nombre y apellidos) he abierto mi consulta el dia de y solicito la exención de la cuota del primer año comprometiéndome de colaborar en la construcción y el mantenimiento del sitio WEB de la Asociación en el primer año con un trabajo como traducción, resumen etc. (solo aplicable a profesionales que acaban a abrir consulta dentro de los últimos seis meses antes de la solicitud).

La Asociación de EMDR-España se reserva el derecho de desestimar la solicitud.

Estos datos serán utilizados unicamente por la Asociación EMDR España con fines profesionales (web, facturas y comunicaciones postales y electrónicas)

Le informamos que los datos obtenidos por medio del presente formulario serán incluidos en un fichero automatizado titularidad de nuestra empresa y ubicado en nuestro domicilio social, para ser tratados con la finalidad de mantenerles informados por medio de cualquier sistema de comunicación, de nuestros productos y servicios. Le informamos que de acuerdo con la Ley Orgánica 15 / 1999 podrá ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndonos un escrito o correo electrónico al departamento de atención al cliente en la siguiente dirección: E.M.D.R. España C/Londres, 28, 2ºA 28028 MADRID secretaria@emdr-es.org.